Approccio psicomotorio al paziente evitante aggressivo

Viene di seguito presentato il caso di un paziente di 17 anni affetto da idrocefalo congenito con derivazione peritoneale, ritardo psicomotorio medio grave, ipovedente con visione a “tunnel”.

Alla valutazione funzionale la motricità era fortemente condizionata nella deambulazione e nei passaggi posturali da un intervento chirurgico effettuato con barre di Errington per gli esiti di una grave scoliosi neurogena aggravatasi durante l’età dello sviluppo.

Obiettivi del lavoro:

• ambientamento secondo le procedure A.S.P.,
• conoscenza e percezione della tridimensionalità dello spazio, (probabilmente al ragazzo mancavano alcune nozioni di base come il concetto di sotto e sopra, di profondità, distanza, lunghezza etc.) degli oggetti (ausili galleggianti), delle forme, dei colori.

Circa la pratica dell’apnea abbiamo convenuto che era meglio non farla per via della valvola di derivazione che poteva alterarsi sotto l’effetto della pressione idrostatica.

Prima seduta

Il primo giorno il ragazzo arrivò accompagnato dalla madre e da un assistente indiano mostrandosi irrequieto. Atteggiamento presto mutato grazie all’accoglienza amichevole che gli abbiamo manifestato e che ci ha permesso di condurlo in acqua dove abbiamo effettuato la valutazione con le schede ANIK.

La sorpresa è stata totale, perché il ragazzo si divincolava animatamente, si immergeva, urlava, aggrediva chiunque gli fosse vicino afferrando per il collo, braccia, gambe anche gli altri pazienti che erano presenti in vasca.

In sintesi, nessuna collaborazione, l’ambiente appariva al ragazzo decisamente ostile, nessuna possibilità di costruire frasi o giochi. Ogni nostro tentativo di ricondurre alla calma il paziente risultò invano.

Questa prima seduta di “osservazione psicomotoria” ci è servita per capire che ci trovavamo davanti ad un paziente “evitante aggressivo“, ovvero a causa della non conoscenza nei confronti nostri e della gente che lo circondava, egli reagiva aggredendo. Inoltre a causa dell’ipovisione, si rifugiava spesso sott’acqua e si isolava.

Seconda seduta

La seconda seduta è stata “miracolosa”: rispettando i tempi di adattamento anche durante l’ingresso in acqua, abbiamo lavorato particolarmente con la familiarizzazione del luogo da parte del paziente (come da procedure con gli ipovedenti), lo stesso con le persone, con lo spazio che lo circondava (molto limitato), giocando al “Libro della giungla”, famoso cartone animato che il paziente amava (egli sostituisce la realtà del contesto).

Abbiamo assistito continuamente il paziente dalle spalle ed in posizione verticale rassicurandolo e fornendogli occasionalmente un tubo in espanso per familiarizzare con qualche oggetto opportunamente descritto nelle sue caratteristiche, fino a farglielo usare occasionalmente come corrimano o come “sella”.

Siamo rimasti soddisfatti anche del fatto che spontaneamente si sono ridotte le “immersioni rifugio”, la familiarizzazione tra noi terapisti ed il ragazzo era a buon punto, il bagnino veniva invocato occasionalmente.

Abbiamo lasciato maggiore libertà di movimento, ma sempre all’interno della corsia, la collaborazione ancora nulla, improduttiva dal punto di vista comunicativo e sociale.

 

Terza seduta

La terza seduta è stata dominata dal tema dei Boy Scout. Il paziente domandava: “chi è il capo dei Boy Scouts”. Colta l’occasione abbiamo ricominciato a nominare il capo (Fulvio), gli scouts, a localizzare la tenda, il campo, l’infermeria, lo zaino (figurato), cercando così di fare approfondire la sicurezza in relazione alla conoscenza del luogo (sempre circoscritto in vasca).

Con il passare del tempo l’esercizio migliorò qualitativamente (traiettoria più dritta e spazi coperti in maniera più continua). La seduta risultò ancora migliore della precedente: il paziente cavalcava spontaneamente il tubo, cercava noi (non il bagnino), era decisamente più tranquillo, non aggressivo, occasionalmente si immergeva e, a modo suo, partecipava al gioco-dialogo dei Boy Scouts. Il breve percorso dell’area in cui lavoriamo lo riconosceva (la corsia, il bordo, lo step).

La terza seduta si è svolta in concomitanza di altri pazienti (condivisione degli spazi), sempre sotto forma di gioco mirato al riconoscimento degli spazi, al cammino (non al “nuoto”) seguendo percorsi, per favorire l’autonomia e lo spostamento. Sono stati utilizzati piston cup (oggetti cilindrici come dischetti, braccioli etc.) e il solito cavallo sul tubo che nella circostanza era una automobile. La seduta è stata nel complesso interlocutoria.

L’approccio tra terapista e paziente ancora di spalle per evitare prese improvvise al collo, calci etc.., ma come strumento di comunicazione prevalentemente la voce con toni sommessi e rassicuranti e naturalmente l’acqua.

Quarta seduta

La quarta seduta ha segnato un cambiamento notevole, probabilmente perché la relazione triangolare paziente-fisioterapista- acqua era esclusivo a causa della mancanza di altre presenza in vasca.

L’entrata e l’uscita dalla vasca è avvenuta in modo del tutto naturale, l’approccio frontale e senza aggressioni, la confidenza con gli ausili del gioco (dischetti, tubi e ciambelle) notevolmente aumentata sino alla realizzazione del gioco del lancio del dischetto lontano (nozioni spaziali), e dentro la ciambella (malgrado i disturbi visivi).

Un elemento fondamentale nell’approccio è stato il contatto manuale mediante carezze, il contatto con la pelle che probabilmente mancava ed era stato sostituito da esperienze dolorose dopo l’ultimo intervento di stabilizzazione della scoliosi.

Sia l’acqua che il contatto manuale probabilmente avevano contribuito a scaricare le tensioni, l’attenzione del paziente era sempre più rivolta verso il dialogo (molto fantasioso) ed i giochi, le immersioni ridotte all’occasionalità: un vero cambiamento comportamentale.

Il sopraggiungere di una influenza ha temporaneamente interrotto la seduta per due settimane. La ripresa delle sedute di idrokinesiterapia è stata quasi del tutto naturale, il paziente si ricordava di noi, ci cercava, ed è cominciato un graduale distacco dal contatto corporeo con il fisioterapista, tradotto in sicurezza nell’attraversare gli spazi e nell’utilizzo degli ausili: ad esempio afferrare spontaneamente il tubo e cavalcarlo.

A questo punto anche il dialogo ha cominciato ad essere più di relazione, la presenza di altre persone in vasca non disturbava l’andamento della seduta. Proprio a seguito della migliore comunicazione, il ragazzo ha migliorato anche il rispetto di tempi e regole come attendere nell’entrare ed uscire dalla vasca.

Conclusione

Alla decima seduta il ragazzo ha raggiunto decisamente notevoli cambiamenti comportamentali, ma il lavoro psicomotorio continua verso nuovi obiettivi.