Paziente leso spinale. Approccio funzionale e logistico al trattamento in acqua

La riabilitazione in acqua del paziente leso midollare da noi ideata ha in sé tutti i contenuti di una vera e propria riabilitazione, che attraverso i suoi due fondamentali momenti, uno funzionale e l’altro più analitico nella ricerca del movimento, porta all’autosufficienza e all’ottimizzazione di tutte le capacità residue dopo la lesione mielica.

Scopo di questa relazione è di dimostrare che sino ad oggi in pochissimi ambienti si è considerata la lesione midollare con tutte le caratteristiche che la contraddistinguono da altre patologie del sistema nervoso centrale e che l’acqua come elemento terapeutico sia stata considerata molto poco come strumento per raggiungere il più importante degli obiettivi che noi consideriamo: l’AUTONOMIA.

Prima questione

La prima domanda che ci siamo posti, all’origine del nostro lavoro è la seguente: come è possibile che il leso midollare sia messo ovunque in acqua con il solo scopo di farlo “muovere” o nuotare anche fino all’agonismo senza avere nessun riguardo alle sue caratteristiche bio-meccaniche e patologiche nell’affrontare gli stili proposti?

Seconda questione

Un’altra questione che abbiamo dovuto affrontare nel dare inizio a questa attività è stata in relazione alle problematiche che una persona lesa spinale ha in sé dal punto di vista della gestione delle diverse condizioni che fanno da cornice al problema motorio; ad esempio: saper affrontare situazioni come decubiti, spasticità eccessiva, vescica neurologica ed altri associati alla lesione che si traducono in NON AUTOSUFFICIENZA.

Partendo da quest’ultimo punto, abbiamo considerato l’insieme delle difficoltà del disabile e sulla base di questo studio abbiamo fondato la nostra attività, che si propone di limitare il più possibile i disagi dell’approccio con l’acqua e sfruttare al meglio l’idrokinesiterapia per un recupero utile al reinserimento sociale.

Risalendo alla prima questione, quella riguardante il nuoto e le caratteristiche bio-meccaniche inerenti gli stili, abbiamo verificato che ad esempio gli stili da prono sono più idonei ad una lesione alta poiché il corpo in galleggiamento è più bilanciato e le bracciate possono giocare un ruolo fondamentale nella simmetricità degli arti superiori; nelle lesioni più basse (tipiche della paraplegia) invece, gli stili da prono hanno un angolo d’attacco notevole tra corpo e superficie dell’acqua tendendo così all’iperlordosi e sfruttando uno sforzo eccessivo sul tronco superiore, mentre quello inferiore lesionato tende all’affondamento (soprattutto nelle lesioni spastiche).

Alla luce di queste osservazioni abbiamo preferito la soluzione di ricercare su ogni paziente un “nuoto modificato” con l’uso di ausili per rispettare le caratteristiche bio-meccaniche patologiche del paziente senza rischio di creare ulteriori danni.

Dobbiamo però dedicare maggior spazio alla seconda questione che racchiude in sé l’argomento di questa relazione, ovvero la logistica ed il corretto approccio al leso midollare inerente all’acqua.

Gli effetti della lesione al midollo spinale

Gli aspetti dei danni al midollo spinale non sono solo in relazione alla perdita delle funzioni motorie e sensorie, ma c’è anche la perdita del controllo degli sfinteri, perdita della regolazione del calore corporeo, incapacità di sudare, circolazione ridotta nelle zone colpite che porta ad un aumento della tendenza ai brividi e all’affaticamento, la pelle può sviluppare decubiti.

A tutto ciò possono aggiungersi difficoltà respiratorie sia in relazione alla lesione che al trauma diretto ai polmoni, fenomeni di rapido abbassamento della pressione a causa di una “ridotta adattabilità” ai cambiamenti di posizione del corpo e non ultimi i vari fenomeni disriflessici (disriflessia automica) causati da alcuni stimoli come vescica gonfia, masse fecali, stimoli termici o dolorifici.

 

Obiettivi

L’insieme dei fattori ci deve far sentire responsabili nel portare in acqua un leso midollare e spingerci ad approfondire la nostra conoscenza non solo per prevenire alcuni di questi fenomeni (piaghe, disriflessia, ecc.) ma per migliorarli (es.: vescica e sfinteri, circolazione, termoregolazione, ecc.) e talvolta curarli mediante manovre appropriate (es.: spasticità).

Analisi degli effetti della lesione al midollo spinale

 

Controllo degli sfinteri vescicali

Per quanto riguarda il controllo degli sfinteri vescicali noi consigliamo al paziente il cateterismo prima di entrare in acqua e in alcuni casi si deve far usare anche un condom raccordato ad una sacchetta di raccolta per le urine solo così si eviterà una perdita, senza meno sgradevole per chi lavora a contatto con il paziente e pericolosa per l’eventuale trasmissione di germi nell’ambiente, che possono causare pure cistiti.

Funzioni fisiologiche

Nella gestione delle funzioni fisiologiche si consiglia al paziente di evacuare il giorno precedente all’entrata in acqua e di usare una dieta appropriata. Alcune sequenze da noi proposte hanno dimostrato che usando opportunamente la pressione dell’acqua e la verticalizzazione queste funzioni migliorano e diventano più regolari e con basso rischio di infezioni vescicali dannose sia per la salute che per la limitazione all’attività sociale.

Regolazione del calore corporeo

La perdita della termoregolazione corporea e l’incapacità di sudare pone il paziente a rischio di collasso soprattutto se sosta a lungo in prossimità del piano vasca dove c’è la maggior concentrazione di caldo umido, oppure se nuota a lungo in acqua calda tipica delle piscine dove si svolge idrokinesiterapia.

È bene fornirsi di vaporizzatori ad acqua fredda, asciugamani umidi per compensare il surriscaldamento rapido di questi pazienti in caso di sosta fuori dall’acqua oppure moderare l’attività in acqua con esercizi statici e dinamici alternati.

Una soluzione abbastanza buona è quella di indossare un corpetto di neoprene umido con apposite cuciture per la vestizione che garantisce una temperatura corporea abbastanza costante anche nel passaggio da un ambiente all’altro con diverse temperature.

Altri indumenti, in particolar modo se protettivi, come calze da tennis, ginocchiere, costume a calzoncino, ecc. si rivelano particolarmente utili nell’evitare escoriazioni durante i passaggi posturali negli spogliatoi e con gli esercizi eseguiti in acqua bassa o vicino al bordo vasca.

Fenomeni disriflessici

I fenomeni disriflessici determinati dalla pressione sanguigna alta è un evento osservato in persone le cui lesioni sono sopra il livello T6. E’ causato da un’azione riflessa da alcuni stimoli come vescica gonfia, masse fecali, stimoli termici e nocicettivi. È utile riconoscere i sintomi che si manifestano (sudorazione, brividi, congestione nasale, mal di testa pulsante, polso irregolare) per agire in tempo rimuovendone la causa, prima che l’innalzamento pressorio provochi ulteriori danni.

Conclusioni

Questa relazione invita a far riflettere sulla questione che non è in acqua che comincia la gestione del paziente para e tetraplegico, ma lo è soprattutto a partire da fuori. Nell’insieme la logistica aiuta noi ed il paziente ad effettuare la rieducazione in acqua che porterà quest’ultimo al massimo raggiungimento di una sua autonomia.