L'Idrokinesiterapia come supporto riabilitativo al trattamento delle scoliosi

L'utilizzo dell'acqua ai fini terapeutici è stato da sempre un valido supporto al trattamento delle molteplici affezioni del corpo umano.
Sin dai tempi più remoti l'uso empirico di questo straordinario elemento naturale ha favorito processi di guarigione sia per le proprietà chimiche e sia per le proprietà fisiche ad esse legate.
In ambito riabilitativo, l'utilizzo corretto dell'acqua è legato alla favorevole simbiosi tra proprietà fisiche, principi neurofisiologici e conoscenze fisiopatologiche. Nel considerare un ipotetico lavoro mirato al recupero funzionale di un individuo, ci si dovrà necessariamente confrontare con la fisica dei corpi in immersione, vedere come gli esiti delle patologie dal punto di vista biomeccanico vi si relazionano, e sapere ottimizzare i principi di neurofisiologia in funzione delle facilitazioni che l'acqua può offrire.

Da qui scaturiscono due principi che noi sosteniamo, ovvero il "primum non nocere" ovvero non usare l'acqua per proporre un generico movimento che non gioverebbe, e non "bagnare" i metodi che normalmente si applicano a terra, ovvero riproducendo meramente situazioni che solo in presenza di gravità trovano il giusto campo di applicazione.
Questa doverosa premessa ci porta a considerare dunque, i principi fisici dell'acqua come un aiuto nel contrastare gli atteggiamenti patologici: essi sono temperatura, Legge di Archimede, Principio di Pascal, resistenza all'avanzamento, angolo d'attacco, densità, turbolenze, ecc.
Ogni corpo immerso in un liquido, dovrà costantemente reagire a queste leggi fisiche e grazie ad esse, sotto la guida esperta di un fisioterapista, trovarne giovamento in funzione delle proprie necessità del momento. Convinti dell'importanza dell'acqua come strumento riabilitativo, non dobbiamo dimenticare che l'Idrokinesiterapia ha dei limiti ben precisi; per alcune patologie è ottimale, per altre vale come supporto o integrazione a seconda degli obiettivi che noi ricerchiamo.

In modo un po’ provocatorio, potremmo cominciare a parlare del non utilizzo dell'acqua nei paramorfismi e dismorfismi del rachide.
Sino ad oggi con un po' troppa superficialità si sono attribuite alle attività natatorie proprietà curative, identificando quindi il nuoto con la riabilitazione. Senza nulla togliere a questa indiscussa attività di movimento globale e con meritevoli risvolti sociali e riabilitativi nel senso più generico della parola (ovvero di integrazione con altri), l'esperienza ci ha portati a comprendere che a causa di noti meccanismi fisiopatologici delle scoliosi, la sola assenza di gravità, o il movimento ritmico globale tipico del nuoto non sono elementi sufficienti a "curare" i dismorfismi del rachide. Questo potrebbe essere anche un nostro limite di esperienza in campo riabilitativo, ma negli anni, accanto ai nostri studi e alla nostra pratica, non sono ancora usciti convincenti statistiche scientifiche di altri autori che possano chiarirci tale perplessità.
Un altro elemento chiave di questa difficile ricerca è dovuto alla presenza quasi sempre ossessiva di una iperlordosi lombare o dorso lombare che con molta difficoltà si riesce a dominare in assenza di gravità: la scoliosi quindi non è importante solo per le componenti sui piani frontale e sagittale, ma anche laterale.

Basandoci sempre su un discorso di massima (contrario al nostro modo di considerare il problema), passiamo a discutere dei nostri protocolli rieducativi.
La valutazione può essere facilmente fatta grazie alla parziale assenza di gravità: in posizione verticale si evidenziano notevolmente le curve scoliotiche, (riducendo l'unico punto fisso inferiore al suolo, ovvero i piedi): l'acqua alta a livello delle clavicole, annulla quasi tutti gli effetti della gravità cosicché le catene muscolari responsabili del problema si "mostrano" più facilmente. Anche altre posizioni, come quella prona, possono determinare lo stesso fenomeno.

Gli obiettivi che ci poniamo nel consigliare un ciclo di terapia in acqua sono mirati al complemento della terapia a "secco" e possono così essere riassunti:
a) schema corporeo;
b) reintegrazione statica
c) possibilità di sfruttare il lavoro eccentrico
d) mobilizzazione - reintegrazione di parti del corpo
e) algie vertebrali e compressioni articolari


Utilizziamo principalmente la terapia in acqua (idrokinesiterapia), in paramorfismi e disformismi lievi con gibbi inferiori di 7 mm. e curve inferiori a 20° Cobb, rispettando le regole che grandi studiosi di biomeccanica (Geyer, Defà, Stagnora, Clernau, etc.) hanno formulato, dopo sperimentazioni eseguite con rigore scientifico. In tali pazienti miriamo i primi tre obiettivi: schema corporeo, reintegrazione statica, possibilità di sfruttare il lavoro eccentrico dei muscoli antigravitari ed in particolare dei muscoli spinali.

a) Schema Corporeo
Lo Schema Corporeo (S.C.) non è altro che l'idea inconscia che abbiamo del nostro corpo. Normalmente tutti quanti noi viviamo e ci spostiamo, reagiamo agli stimoli esterni di ogni natura senza preoccuparci se il movimento o gli atteggiamenti che assumiamo siano armonici o meno.

Tutto ciò perché viviamo in un campo gravitazionale al quale quotidianamente dobbiamo rapportarci: è l'istinto di conservazione che ci condiziona. In un dismorfismo, lo Schema Corporeo è alterato, ad ogni tentativo di ricondizionamento verso la fisiologia non sempre può essere "interiorizzato" con facilità.
Con la riabilitazione in acqua (idrokinesiterapia),  si può aiutare a percepire meglio le parti del corpo e le relazioni che tra esse esistono. Si parte naturalmente dalla respirazione. Attraverso un processo di tipo psicomotorio, si insegna a variare i volumi polmonari, le emissioni vocali, ad interiorizzare ogni parte dell'apparato respiratorio messo in relazione con il resto del corpo. Questo tipo di esperienza può essere facilmente intuita espirando in posizione verticale in acqua alta, oppure orizzontale: ad ogni mutamento dei volumi respiratori corrisponderà una reazione del corpo che, a differenza dell'ambiente aereo esterno, si troverà avvolto da materia con una certa densità. La densità dell'acqua agisce come biofeedback su di noi favorendo le reazioni del nostro corpo.

La persona che mostra difficoltà ad accettare un nuovo Schema Corporeo, sarà aiutata in acqua anche grazie al rilassamento e alla distensione che essa procura. La presa di coscienza da parte del paziente è un primo grande passo verso l'integrazione psico-somatica.

b) Reintegrazione statica
Considerando che l'uomo vive in ambiente gravitario, il problema della reintegrazione statica va sempre affrontato. In piscina con la riabilitazione in acqua (idrokinesiterapia secodo il metodo A.S.P.- Approccio Sequenziale e Propedeutico),  lavorando in piedi con i vari livelli che decrescono, abbiamo la possibilità di modulare la rimessa in carico. Il nostro paziente, oltre ad essere più cosciente nei confronti del proprio Schema Corporeo fisiologico, dovrà gradualmente mantenerlo sotto la guida del fisioterapista e di alcuni ausili che sfruttano la spinta idrostatica.
In questo modo i livelli di apprendimento sono anche legati ad un approccio di tipo sequenziale e propedeutico.

c) Possibilità di sfruttare il lavoro eccentrico.

Una particolare caratteristica che tramite la spinta idrostatica può essere sfruttata, è la possibilità di effettuare contrazioni eccentriche dei muscoli antigravitari. L'esercizio è impegnativo e richiede concentrazione al paziente che dovrà cimentarsi nel controllo di alcuni ausili, di punti fissi o semifissi della vasca, delle prese manuali che il fisioterapista effettua, di un adeguato esercizio respiratorio (A.S.P.).

d) Mobilizzazione - reintegrazione di parti del corpo
Nei paramorfismi e dismorfismi del rachide, sicuramente si dovrà fare i conti con gli "squilibri" statici e dinamici determinati dal sovraccarico funzionale di alcune zone del corpo che in fisiopatologia si traducono in ipertonia a carico dei muscoli della statica. Il rilassamento di questi muscoli in assenza di gravità è uno degli obiettivi più ricercati: talvolta però, il paziente va precedentemente guidato verso la corretta mobilizzazione di tutte le zone del corpo, in particolar modo quelle più critiche (es.: bacino, tratto lombare, dorsale) per poterle poi reintegrare con lo Schema Corporeo e la respirazione.

La riabilitazione in acqua con il metodo A.S.P. (Approccio Sequenziale e Propedeutico) in questo contesto facilita la mobilizzazioni e l'apprendimento proprio perché continua a dare una esterocettività (tramite la densità) e una propriocettività (posizione, guida manuale) che il paziente interiorizza ai fini di una sempre più completa percezione del proprio corpo. Ogni movimento non sarà più afinalistico ma mirato in un armonico lavoro tra corpo-coscienza-ambiente.
Tutto ciò che abbiamo fin qui esposto vale come supporto terapeutico ad un programma di base di rieducazione posturale in palestra per le forme minori. Per quanto riguarda la scoliosi strutturale e di una certa gravità, utilizziamo determinati esercizi terapeutici in acqua (ad esempio le mobilizzazioni passive A.S.P.) esclusivamente in preparazione al trattamento ortopedico o chirurgico. Per queste forme gravemente strutturate, stiamo studiando un approccio terapeutico di Idrokinesiterapia in corsetto, sempre come supporto ad una terapia in corsetto eseguita "a secco".

e) Algie vertebrali e compressioni articolari
Nelle deformità vertebrali dell'adulto in fase algica a scopo decontratturante ed antalgico utilizziamo l'Idrokinesiterapia con il metodo A.S.P. (Approccio Sequenziale e Propedeutico)  per i fenomeni compressivi a carico delle articolazioni, poiché la scoliosi può essere considerata l'anticamera dell'artrosi e dei dolori reumatici che ne derivano. La riabilitazione  in acqua (l'Idrokinesiterapia), soprattutto se effettuata con temperature adeguate, si rivela una modalità riabilitativa per le algie. In particolar modo, se queste ultime sono sia di origine muscolare che articolare (compressioni) con il lavoro in ambiente microgravitario facilitato dall'azione manuale del fisioterapista e della respirazione si può rapidamente alleviare la sintomatologia. La liberazione del sintomo è il primo passo verso la collaborazione del paziente che si sentirà meno angosciato e più coinvolto verso nuovi obiettivi del nostro iter terapeutico A.S.P. (Approccio Sequenziale e Propedeutico).

La puntualizzazione degli obiettivi, serve esclusivamente per renderli più comprensibili, poiché nel lavoro in acqua tutto rientra in una globalità di intervento ove si può insistere più su un aspetto o su di un altro, senza però settorializzare troppo il nostro lavoro. Va ancora sottolineato che le facilitazioni, che con la riabilitazione in acqua si possono dare, non dovranno mai essere considerate come la soluzione esclusiva del problema.
L'acqua sfruttata per ciò che con la sua fisica può dare, è un valido supporto alla terapia riabilitativa delle scoliosi, un elemento a volte più gradito per il contesto in cui si svolge la terapia, un ambiente dove vivere con minor peso psicologico un programma riabilitativo.


Il direttivo ANIK

Dott. in Fisioterapia Fulvio Cavuoto
Dott. in Fisioterapia Marco Antonio Mangiarotti 

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