Il contributo dell' A.S.P. (Approcco Sequenziale e Propedeutico) nella riabilitazione funzionale alla deambulazione di un Soggetto sottoposto ad intervento chirurgico di svuotamento interdiscale L5-S1 di aderenze cicatrizzati.

Lo studio è stato effettuato su di un  paziente che riferiva di essersi ricoverato il 23/08/'03 per il trattamento di una lombosciatalgia sinistra con i seguenti sintomi: irradiazione del dolore alla regione glutea, fascia posteriore della coscia e alla gamba, deficit della flessione plantare della caviglia , impossibilità alla marcia sulle punte dei piedi, manovra di Lasegue positiva a 60°,R.O.T. achilleo assente. Precedentemente (22/11/'99) il paziente era stato sottoposto ad intervento di emilaminectomia sinistra per ernia discale L5-S1. In data 25/08/03 quindi, veniva sottoposto ad ulteriore intervento di svuotamento interdiscale L5-S1 di numerose aderenze cicatriziali con fissaggio di distanziatore interspinoso D.I.A.M.8mm.*

All'esame obiettivo il paziente presentava una diffusa ipotrofia dell'arto inferiore sinistro, accentuata a livello del muscolo gemello interno. Infatti il test muscolare del tricipite surale, dei muscoli lombricali e del muscolo flessore breve dell'alluce sinistro dava validità scarsa o insufficiente. Un analisi più attenta dello schema del passo, rilevava che il soggetto non eseguiva il normale rotolamento attorno alle teste metatarsali e non manteneva le dita al suolo prima di completare il distacco (50%-60% del ciclo del passo).

La programmazione terapeutica in base alla prescrizione medica è stata quindi indirizzata al recupero di un corretto schema del passo, avvalendosi dell'ambiente microgravitario dell'acqua. Come primo approccio al programma riabilitativo in acqua mi sono soffermato sulla richiesta di contrazioni isotoniche e isometriche-eccentriche sotto spinta idrostatica mediata dall' uso di diversi ausili (braccioli e tavolette di diverso volume e grandezza come indicato dal metodo A.S.P.- Approccio Sequenziale e Propedeutico).Con il paziente seduto a bordo vasca (curando che l'altezza dal livello dell'acqua venisse gradualmente ridotto, ottenendo una maggiore immersione del piede sinistro) veniva effettuato:

l) Flessione plantare del piede al quale è stato applicato un bracciolo (il volume del bracciolo viene progressivamente aumentato) e di frenare (mediante contrazione eccentrica) la flessione dorsale. Successivamente lo stesso “esercizio terapeutico” veniva eseguito con le stesse modalità ma con l'utilizzo di una tavoletta.

2) Flessione plantare delle articolazioni metatarso-falangee e richiesta di frenare la flessione dorsale utilizzando un ausilio di diverso spessore e grandezza.

3) Rotolamento mediante la flessione delle metatarso-falangee un apposito cilindro immerso in acqua.

4) Per costringere il paziente a variare in continuazione la pressione sotto la pianta del piede sia in senso spaziale che temporale si richiedeva di flettere ed estendere il ginocchio tenendo il piede accuratamente a contatto con una tavoletta che a sua volta deve essere mantenuta orizzontale.

A differenza dei precedenti “esercizi terapeutici” il paziente è stato rieducato ad ottimizzare la conoscenza del proprio avampiede in quanto in acqua si può aiutare a percepire meglio le parti del corpo (propriocezione) e le relazioni che tra esse esistono (globalità), in considerazione del fatto che il piede ha la funzione di informare il Sistema Nervoso Centrale (SNC) riguardo le caratteristiche del terreno e le modalità d'interazione soggetto-suolo. Gli “esercizi terapeutici” proseguono in posizione verticale con livello dell'acqua mammillare e l'adozione di una cintura galleggiante per aumentare la spinta idrostatica, scelta dettata dall' impossibilita di avere un livello maggiore d'immersione del soggetto. Al fine di stimolare il paziente a meglio utilizzare il proprio avampiede, il piede sinistro è stato dislocato posteriormente su una tavoletta in posizione di "stacco" analoga a quella assunta attorno al 50% del ciclo del passo. L'avampiede ha il compito di mantenere la tavoletta il più possibile orizzontale durante tutto il ciclo del passo, dalla fase di stacco, alla fase di oscillazione, fino a quella di appoggio, con particolare attenzione alla fase di "distacco" durante la quale la pressione viene concentrata sull'avampiede e alla fase di "arrivo" con pressione concentrata sul tallone.

Lo stesso “esercizio terapeutico” è stato eseguito anche con l'arto contro laterale al fine di rieducare la programmazione dell'attività di un arto in relazione al compito eseguito dall'altro arto. In una fase successiva si è cercato di riprodurre la fase di "stacco" del piede sinistro durante la salita di un gradino utilizzando uno step immerso in acqua.
Infine per stimolare la riprogrammazione della coordinazione neuromuscolare mi sono avvalso di una tavoletta di Freeman utilizzando sequenzialmente i differenti assi della tavoletta.


Dott. in Fisioterapia Danilo Cacciotti


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